お申し込みフォーム

参加ご希望の方は、こちらのフォームよりお申し込み下さい。
申し込み後、控えのメールが届きます。口座番号等がメールに記載されていますので、
参加費を参加者本人のお名前で指定のゆうちょ銀行口座にお振込ください。
参加費のご入金の確認ができた時点でお申込完了となります。

■参加費 32,400円

【ご注意】
※開催日7日前（7月8日）以降のキャンセルにつきましては返金できませんのでご注意ください。
※必須項目は必ず入力してください。
※個人情報保護法に基づき、記入された個人情報はお申込事項の確認および緊急時における連絡のみに使用いたします（当サイトのプライバシーポリシー）。

■参加希望講座  
斎藤学2daysワークショップ＠ひろしま　2018年7月15-16日

■参加者名  必須項目

■参加者名フリガナ  必須項目

■性別  必須項目

■年齢  必須項目
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■職業  必須項目

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例）123-4567　※半角数字でご入力ください。

■都道府県  必須項目

■市区町村からの住所  必須項目

■連絡先（電話番号または携帯電話番号）  必須項目
例）082-123-456　※半角数字でご入力ください。

■FAX番号
例）082-123-456　※半角数字でご入力ください。

■Emailアドレス  必須項目

※必ず半角英数字でご入力下さい。
※お申し込みの控えメールが届きますのでお間違いのないようご入力ください。

■精神科通院歴  必須項目

※現在治療機関にかかっている方は、必ず主治医、担当セラピストに了解をとってからお申込ください。

■ワークショップへの参加目的（ご自身の持っている問題についてお書きください）  必須項目

■斎藤学ワークショップへの参加経験  必須項目

■このワークショップはどちらでお知りになりましたか？（複数回答可）  必須項目
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その他

■今後ひろしま家族機能相談所からお知らせのメール等を希望されますか？  
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